24時間対応：診療予約フォーム

診療予約フォーム

このページより、診療予約を承ります。
ご希望の方は、下記事項を入力の上、送信ボタンを押してください。

*は必須項目です。

※ウェブ予約に関しましては、１週間以降の日程をご指定下さい。本日より６日以内のご予約をご希望の場合は、お電話（TEL： 042-595-6430）にてお問い合わせください。
※休診日にお問い合わせいただいた場合、返信は翌診療日となります。何卒ご了承くださいませ。

初診・再診* 初診　　 再診　
お名前*
フリガナ*
メールアドレス*
※確認のため、再度入力してください
電話番号* － －
医院からのご連絡方法* メール　 電話　 どちらでもよい
※メールはinfo@ks-dental.netから送信します。メールを受け取れるように設定をご確認下さいませ。
迷惑メールの設定方法
NTTドコモ
au
ソフトバンクモバイル
診療希望日 2024年10月24日（木）11月9日（土）14日（木）22日（金）25日（月）は終日休診
2024年11月16日（土）27日（水）は午後診療が休診
※ウェブ予約に関しましては、１週間以降の日程をご指定下さい。本日より６日以内のご予約をご希望の場合は、お電話にてお問い合わせください。

1　 年　 月　 日　時間
2　 年　 月　 日　時間
3　 年　 月　 日　時間

●診療時間
平日（火曜日以外）： 9：30～13：30、15：00～19：00
火曜日： 9：30～13：30
土曜日： 9：30～13：30、15：00～19：00

●休診日
火曜午後・日曜・祝祭日

ご相談・お問い合わせ内容

医院より折り返し、ご連絡いたしますので上記のご連絡先の記入、
ご連絡方法の選択をお忘れないよう、お願いいたします。

なお、フォームからのご予約・ご相談等、メールでのやり取りには
お時間がかかることがございますので、お急ぎの場合にはお電話にてご連絡ください。